Załącznik Nr 3 do Regulaminu

FORMULARZ OFERTY
Nazwa i siedziba Wykonawcy:
...................................................................	Nr telefonu..................................................
...................................................................	Nr faksu......................................................
...................................................................	E-Mail:........................................................
Województwo:..............................................
KRS..............................................................
NIP..............................................................
REGON.........................................................	Strona WWW:………......................................
Osoba uprawniona do kontaktu z Zamawiającym:
..........................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, stanowisko, telefon)
Do: 
Zespół Szkół Specjalnych nr 4
ul. Niciarniana 2a, 92-208 Łódź
Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem są:  
Usługi szkoleniowe w ramach projektu „Odkryjmy bogactwo w nas drzemiące w Szkole Podstawowej nr 128 i Publicznym Gimnazjum nr 58 w Łodzi” 
(umowa nr 11.01.02-10-B061/16-00) 
współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej XI Edukacja, Kwalifikacje, Umiejętności, Działania XI.1.2 Kształcenie ogólne, Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 realizowanego w Zespole Szkół Specjalnych nr 4 w Łodzi

oferuje/my wykonanie przedmiotu zamówienia:
a)	Dla części 1 - Szkolenie EEG Biofeedback I i II stopnia - za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	9		

b)	Dla Część 2 – Sensomotoryka - za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	3		

c)	Dla Część 3 - Szkolenie w zakresie stosowania komunikacji alternatywnej w pracy z niemówiącymi uczniami - PECS poziom podstawowy - za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	22		

d)	Część 4 - Wykorzystywanie narzędzi TIK - za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	60		

e)	Część 5 - Terapia behawioralna – teoria i praktyka. Kurs bazowy (3 moduły) -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	22		

f)	Cześć 6 – VB-MAPP Ocena osiągania kamieni milowych rozwoju i planowanie terapii - za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	22		

g)	Część 7 – Metoda Johansena- za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	2		

h)	Część 8 – Praca metodą Krakowską - szkolenia podstawowe w ramach Metody Krakowskiej (pakiet 5 szkoleń) -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	6		

i)	Część 9 – Łagodna Bio-energetyka -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	6		

j)	Część 10 – Metoda Tomatisa -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	2		

k)	Część 11 – Metoda Bilateralna  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	4		

l)	Część 12– Neurodydaktyka-  -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	60		

m)	Część 13 -  Kurs kwalifikacyjny I i II stopień -Terapia Sensoryczna (SI) -  za całkowitą cenę brutto w kwocie .............PLN, zgodnie z poniższą tabelą:

Cena netto szkolenia
dla 1 osoby	Stawka VAT
[%]	Kwota VAT
[zł]	Cena brutto szkolenia
dla 1 osoby
[1 +3]	Ilość osób	Łączna cena brutto szkolenia
[4x5]	
1	2	3	4	5	6	

	

	2		

1.	Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, prosimy o podawanie jedynie wartości netto oraz złożenie stosownego oświadczenia w Formularzu Oferty pkt. 2. Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. (art. 91 ust. 3a Pzp).
2.	Oświadczamy, że wybór oferty  będzie/nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego.
W przypadku, gdy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego Wykonawca ma obowiązek wskazać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazać ich wartość bez kwoty podatku. (art. 91 ust. 3a ustawy Pzp)

Lp.	Nazwa (rodzaj)  towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego zamawiającego	Wartość towaru/usługi bez kwoty podatku VAT	

W przypadku braku wskazania jednej z opcji (i w przypadku braku wypełnienia powyższej tabeli) Zamawiający przyjmie, że oferta nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego.

3.	Oświadczenie dotyczące kryterium Doświadczenie wykładowcy. Oświadczam, że wykładowca, który będzie przeprowadzał szkolenie w:
a)	części 1 – Szkolenie EEG Biofeedback I  i II stopnia przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

b)	części 2 – Sensomotoryka przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

c)	a) części 3  – Szkolenie w zakresie stosowania komunikacji alternatywnej w pracy z niemówiącymi uczniami - PECS poziom podstawowy przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

d)	części 4 – Wykorzystywanie narzędzi TIK przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

e)	części 5 – Terapia behawioralna – teoria i praktyka. Kurs bazowy przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

f)	części 6 – VB-MAPP Ocena osiągania kamieni milowych rozwoju i planowanie terapii przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

g)	części 7 – Metoda Johansena przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

h)	części 8 – Praca metodą Krakowską - szkolenia podstawowe w ramach Metody Krakowskiej przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

i)	części 9 – Łagodna Bio-energetyka przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

j)	części 10 – Metoda Tomatisa – przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

k)	części 11 – Metoda Bilateralna przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

l)	 części 12– Neurodydaktyka przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

m)	części 13 – Kurs kwalifikacyjny I i II stopień -Terapia Sensoryczna (SI) przeprowadził:

•	20 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	30 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych
•	40 szkoleń o dowolnej tematyce dla grup co najmniej 10 osobowych

Imię i nazwisko wykładowcy: ………………………………………………………………………………………………..

4.	Zapłata wynagrodzenia nastąpi przelewem na konto Wykonawcy w terminie i na zasadach opisanych we wzorze Umowy. 
  
5.	Oświadczamy, że:
1)	Wskazana cena oferty zawiera wszystkie koszty i opłaty niezbędne dla realizacji zamówienia,
2)	Znane mi/nam są przesłanki wykluczenia określone w §5 ust 2 i 3 Regulaminu i nie podlegam/y wykluczeniu na ich podstawie;
3)	 Znane mi/nam są przesłanki wykluczenia określone w §5 ust 2 i 3 Regulaminu i oświadczam, że podmiot …………………………………………………………….. na zasoby, którego się powołuje w celu wykazania warunku udziału nie podlega wykluczeniu, 
4)	Spełniam/y warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
a)	kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej;
b)	sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
c)	zdolności technicznej lub zawodowej. 
4.1 Na potwierdzenie spełnienie warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w § 5 ust 11 lit a) niniejszym oświadczam, że w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie należycie wykonałem/wykonaliśmy n/w usługi:

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG,

Część 1 
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 2
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 3
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 4
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 5
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 6
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 7
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 8
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 9
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 10
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 11
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 12
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

Część 13
Lp	Tytuł szkolenia	Data przeprowadzenia usługi
(data zakończenia dd-mm-rr)	Podmiot na rzecz, którego usługa została wykonana
(nazwa i adres) 	Wartość brutto usługi  (PLN)	
1					
2					
3					
4					
5					
Oświadczam/my, że:
a) poz. ……… wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy/Wykonawców  składającego ofertę,
b) poz. …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu, na potwierdzenie czego załączam/y pisemne zobowiązanie/dokumenty, o których mowa w § 5 ust 11.3-11.4 Regulaminu.

4.1 Na potwierdzenie spełnienie warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w § 5 ust 11 lit b) niniejszym oświadczam, że w realizacji zamówienia będzie uczestniczyć niżej wymieniona osoba (wykładowca):

WYKAZ OSÓB BIORĄCYCH UDZIAŁ W REALIZACJI ZAMÓWIENIA
	
UWAGA:
W przypadku, gdy wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów na zasadach określonych w § 5 ust 11.2 Regulaminu , załącza zobowiązanie/dokumenty o których mowa w§ 5 ust 11.3 i 11.4 Regulaminu.
Część 1 
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 2
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 3
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 4
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 5
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 6 
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 7
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 8
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 9 
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 10
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 11 
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 12
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

Część 13
Imię
i Nazwisko	
Zakres wykonywanych czynności	Opis kwalifikacji zawodowych, uprawnienia potwierdzające spełnienie warunku określonego w § 5 ust 11 lit.   b) Regulaminu 	Doświadczenie zawodowe
od (dzień miesiąc – rok)
do (dzień – miesiąc – rok )	Podstawa
dysponowania
osobami	
	Wykładowca  			
zasoby własne/zasoby innych podmiotów

Oświadczam/my, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, posiadają wymagane wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe opisane 
w § 5 ust 11 lit. b ) Regulaminu. 

6.	Oświadczamy, że jesteśmy w stanie wykonać zamówienie i dysponujemy odpowiednią kadrą zapewniającą wykonanie zamówienia zgodnie z postanowieniami wzoru umowy.
7.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Opisem przedmiotu zamówienia oraz ze wzorem umowy oraz warunkami postępowania i przyjmujemy te warunki bez zastrzeżeń, w szczególności w odniesieniu do terminu realizacji zamówienia oraz że otrzymaliśmy od Zamawiającego niezbędne informacje do przygotowania Oferty. 
8.	Oświadczamy, że wzór Umowy stanowiący załącznik do Regulaminu, w którym określono ogólne warunki, został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach zaproponowanych we wzorze, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
9.	Oświadczamy, że Oferta nie zawiera informacji /zawiera informacje stanowiących/ce tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W przypadku nie wykreślenia żadnej opcji Zamawiający przyjmie, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa. 
10.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą Ofertą przez 30 dni od dnia otwarcia ofert.
11.	Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania, przy zachowaniu zasady jawności postępowania i wyniku postępowania.
12.	Do niniejszej Oferty załączamy:
1.	__________________________________
2.	__________________________________
Oferta wraz z załącznikami zawiera _____________ ponumerowanych stron.
_______________	________________________________________
miejscowość, data	/podpis - za Wykonawcę/